Infojateng.id – Rekam medis merupakan bagian penting dalam sistem pelayanan kesehatan. Dokumen ini tidak hanya berfungsi sebagai catatan riwayat kesehatan pasien, tetapi juga menjadi dasar pengambilan keputusan medis, alat komunikasi antar tenaga kesehatan, serta bukti hukum apabila diperlukan. Karena perannya yang krusial, pencatatan rekam medis harus dilakukan dengan baik, benar, dan sesuai standar.
Dikutip dari pormikisurakarta.org, Rekam medis yang baik dimulai dari kelengkapan data identitas pasien. Informasi seperti nama lengkap, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, serta nomor identitas harus dicatat secara akurat. Kesalahan pada data dasar dapat berdampak pada kekeliruan diagnosis, pemberian obat, hingga tindakan medis selanjutnya.
Selain identitas, riwayat kesehatan pasien wajib dicatat secara sistematis. Riwayat penyakit terdahulu, alergi, penggunaan obat, hingga riwayat penyakit keluarga menjadi informasi penting bagi tenaga medis dalam menentukan penanganan yang tepat. Pencatatan harus dilakukan berdasarkan informasi yang diperoleh langsung dari pasien atau keluarga, serta hasil pemeriksaan sebelumnya.
Aspek berikutnya adalah pencatatan hasil pemeriksaan dan tindakan medis. Setiap keluhan, hasil pemeriksaan fisik, penunjang, diagnosis, tindakan, serta terapi yang diberikan harus ditulis secara jelas dan kronologis. Penggunaan istilah medis yang baku sangat dianjurkan untuk menghindari kesalahpahaman antar tenaga kesehatan.
Rekam medis juga harus dibuat tepat waktu. Pencatatan idealnya dilakukan segera setelah pelayanan medis diberikan. Penundaan pencatatan berisiko menimbulkan informasi yang tidak lengkap atau tidak akurat. Dalam praktiknya, rekam medis yang ditulis tepat waktu akan meningkatkan kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien.
Selain akurasi dan ketepatan waktu, kerahasiaan rekam medis merupakan prinsip yang tidak boleh diabaikan. Informasi kesehatan pasien bersifat pribadi dan hanya boleh diakses oleh pihak yang berwenang. Pengelola fasilitas kesehatan wajib memastikan sistem penyimpanan rekam medis, baik manual maupun elektronik, aman dari penyalahgunaan dan kebocoran data.
Seiring perkembangan teknologi, banyak fasilitas kesehatan beralih ke rekam medis elektronik (RME). Meski lebih efisien, prinsip pencatatan yang baik dan benar tetap harus dijaga. Validasi data, keamanan sistem, serta pelatihan tenaga kesehatan menjadi kunci agar RME dapat berfungsi optimal tanpa mengurangi kualitas layanan.
Dengan melakukan rekam medis secara baik dan benar, fasilitas kesehatan tidak hanya meningkatkan mutu pelayanan, tetapi juga melindungi pasien dan tenaga medis dari risiko kesalahan dan permasalahan hukum. Rekam medis yang tertata rapi dan akurat adalah fondasi penting dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, profesional, dan berkelanjutan.(redaksi)
